【摘要】經(jīng)鼻高流量氧療 (NHF) 已在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師中流行起來，用于治療急性呼吸衰竭。一些重要的文獻(xiàn)伴隨著這種演變。在這篇綜述中，一個(gè)國際專家小組評估了NHF在急性呼吸衰竭管理的不同領(lǐng)域中的潛在益處。對NHF生理效應(yīng)的分析表明，各種呼吸功能參數(shù)的流量依賴性改善。這些有益的效果使一些有嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭的患者能夠避免插管并改善預(yù)后。但需要密切監(jiān)測以免延誤插管。這種延遲可能會(huì)使結(jié)果惡化。ROX指數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生決定何時(shí)插管。在免疫功能低下患者中，NHF減少了插管的需要，但不影響死亡率。在慢性呼吸衰竭患者中也報(bào)道了NHF有益的生理作用， 提示NHF可能是急性高碳酸血癥呼吸衰竭的適應(yīng)證。當(dāng)需要插管時(shí)，NHF可單獨(dú)或與無創(chuàng)通氣（NIV）聯(lián)合對患者進(jìn)行預(yù)充氧。同樣，NHF單獨(dú)使用可以減少低風(fēng)險(xiǎn)患者再插管，并與NIV聯(lián)合使用，減少高風(fēng)險(xiǎn)患者的再插管。NHF可用于急診科無法插管的患者，且比NIV的耐受性更好。

一、介紹

在過去的幾年中，NHF在重癥醫(yī)師的臨床工作中獲得了重要的普及，用于管理急性呼吸衰竭患者，填補(bǔ)了面罩氧氣與無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣之間通氣支持的空白。有趣的是，在深入了解其生理效應(yīng)和療效證據(jù)發(fā)表之前，NHF的使用在ICU中被廣泛而迅速地采用。此后，大量文獻(xiàn)發(fā)表，除急性呼吸衰竭外的適應(yīng)證均有出現(xiàn)。這篇綜述旨在總結(jié)可用數(shù)據(jù)并解決可以使用NHF的不同臨床場景，強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步研究以確認(rèn)NHF改善患者預(yù)后的潛在領(lǐng)域。

二、急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）中的NHF

1. NHF的生理效應(yīng)

NHF的一個(gè)獨(dú)特之處在于它能夠舒適地輸送高流量的加溫加濕氣體，流量20～70 L/min，F(xiàn)iO2 為21%～100%。NHF的生理效應(yīng)包括增加氣道壓力、增加呼氣末肺容積和改善氧合，這可能在較高流量（60～70 L/min）時(shí)是很好的。NHF還可以通過清除生理無效腔來穩(wěn)定肺泡通氣量，從而降低呼吸頻率和呼吸做功。NHF還可以減少患者的呼吸努力，進(jìn)而減少對呼吸肌的負(fù)荷。

無創(chuàng)呼吸機(jī)

2. 避免插管

自從將NHF引入呼吸衰竭管理的醫(yī)療設(shè)備中以來，已有多項(xiàng)觀察性研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，使用NHF的AHRF患者的呼吸狀態(tài)得到顯著改善。NHF的特點(diǎn)和相關(guān)的生理效應(yīng)解釋了NHF在舒適性、耐受性、緩解呼吸窘迫和改善氧合作用方面的優(yōu)越性。入住ICU的AHRF患者插管率在30%～40%之間，而在急診室中僅為1%～2%，因?yàn)锳HRF需要立即插管或NIV的患者被排除在外。因此，在某些情況下選擇的主要結(jié)果可能不是相關(guān)的。在急診室，5項(xiàng)NHF與傳統(tǒng)氧療比較的RCT中有3項(xiàng)報(bào)告了插管率，沒有研究發(fā)現(xiàn)組間存在差異。因此，與ICU不同，延遲插管在急診室中是罕見事件，因此需要更大規(guī)模的研究來證明避免插管的任何好處。

3. 嚴(yán)重的AHRF

在AHRF患者中，盡管進(jìn)行了常規(guī)氧氣治療，但在低氧血癥和/或呼吸窘迫持續(xù)存在的情況下，通常會(huì)啟動(dòng)NHF。因此，這些患者的低氧血癥水平差異很大，從輕度到中度到重度低氧血癥（PaO2/FiO2< 200 mmHg） 。盡管其中相當(dāng)一部分成功地用NHF進(jìn)行了治療，但PaO2/FiO2的下限尚未確定。其中有一大部分患者可能有資格成為ARDS患者。因此，在沒有立即插管標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以為出現(xiàn)ARDS的患者提供NHF試驗(yàn)。PaO2/FiO2較低（<100 mmHg）的患者插管風(fēng)險(xiǎn)更高，需要密切監(jiān)測以預(yù)測何時(shí)需要及時(shí)插管。

4. NHF的預(yù)期結(jié)果

上述密切監(jiān)測應(yīng)包括幾個(gè)已被證明與NHF失敗相關(guān)的變量（氧合、胸腹不同步、血管加壓藥的需要、SOFA評分或疾病嚴(yán)重程度），然而，這種關(guān)聯(lián)并不能直接預(yù)測NHF的結(jié)果。定義為SpO2/FiO2與RR之比的ROX指數(shù)已被描述并前瞻性驗(yàn)證可預(yù)測AHRF肺炎患者NHF的成敗。ROX指數(shù)背后的基本原理是其結(jié)合了一個(gè)單一的值，這是對患者呼吸狀態(tài)的描述。NHF治療2、6、12 h后ROX指數(shù)≥4.88的患者插管的可能性較小。相反，在HFNC治療2、6、12 h后ROX指數(shù)分別＜2.85、3.47和3.85的患者更有可能失敗。失敗的患者在2和12 h以及6和12 h之間的ROX指數(shù)增加較小，這表明動(dòng)態(tài)評估ROX指數(shù)也可能有助于識(shí)別更有可能失敗的患者。這種動(dòng)態(tài)評估可能特別有助于對ROX指數(shù)值介于失敗和成功之間的患者進(jìn)行分類， 從而促進(jìn)NHF患者的日常臨床決策過程，并將延遲所需插管的風(fēng)險(xiǎn)降至低。

5. 與NHF相關(guān)的危害

如前所述，接受NHF治療的AHRF患者中有30%～40%終需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。因此，與NHF相關(guān)的主要危險(xiǎn)是延遲插管這些NHF不充分的患者。對這些患者進(jìn)行監(jiān)測是強(qiáng)制性的，以便及早發(fā)現(xiàn)臨床惡化，從而防止不可避免的插管延遲。

6. 免疫功能低下患者的NHF

的一些薈萃分析表明，NHF可以降低氣管插管率，但對死亡率沒有影響。這些研究包括了免疫功能低下患者，但這些患者的基礎(chǔ)疾病和導(dǎo)致急性呼吸衰竭的因素可能需要更長時(shí)間的恢復(fù)，因此可能需要更長時(shí)間的氧氣依賴和更多的侵入性治療。此外，這些患者的舒 適度并沒有得到改善，這可能與其他不適因素（如化療的副作用）有關(guān)，這些因素并沒有通過NHF得到緩解。因此，在這種特定情況下，通氣支持的性質(zhì)可能并沒有如預(yù)期的那樣產(chǎn)生影響。

三、NHF在高碳酸血癥性呼吸衰竭中的應(yīng)用

1. 穩(wěn)定期慢阻肺的生理效應(yīng)

與AHRF患者相比，NHF可以減少高強(qiáng)度呼吸過程中室內(nèi)空氣的夾帶，早期的生理學(xué)研究顯示，平均氣道壓力增加以及無效腔通氣減少，都會(huì)增加潮氣量，降低呼吸頻率和呼氣末肺容積，導(dǎo)致呼吸功的可測量減少。Longhini等對三種條件（氧氣、NHF和NIV）下的呼吸參數(shù)進(jìn)行了比較，在NIV試驗(yàn)中斷期間（30 min），膈肌超聲檢查和通氣參數(shù)升高。無論以何種方式供氧，PaCO2都保持穩(wěn)定。然而，呼吸頻率和隔膜收縮激活（吸氣增厚分?jǐn)?shù)）隨標(biāo)準(zhǔn)氧氣增加，但不隨NHF增加，后者與提高舒 適度有關(guān)。因此，這項(xiàng)研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NHF可能會(huì)導(dǎo)致隔膜更大的卸載。在穩(wěn)定的慢阻肺患者中，研究一致表明，盡管呼吸頻率降低，NHF仍能減少高碳酸血癥，這與減少CO2在呼吸的上呼吸道氣體的流量和泄漏依賴性清除有關(guān)。

2. NHF治療高碳酸血癥呼吸衰竭的策略

NIV是高碳酸血癥ARF的首 選通氣方式，然而，耐受性差往往會(huì)限制其成功率。NHF已被建議作為NIV中斷期間的補(bǔ)充療法，或作為NIV的替代品。通過克服NIV中斷期間標(biāo)準(zhǔn)氧氣的缺點(diǎn)，NHF可以減少使用呼吸機(jī)的時(shí)間并改善休息期間的呼吸功。在輕度至中度呼吸性酸中毒中，NHF已被提議作為NIV的替代方案，正在進(jìn)行的非劣效性多中心試驗(yàn)將通過評估對氣體交換和治療失敗的短期影響來進(jìn)一步探索該策略。這些和未來的研究將需要更好地評估NHF在高碳酸血癥ARF中的作用，以了解哪些策略更適合實(shí)施。

四、NHF和預(yù)充氧

相當(dāng)一部分因AHRF而進(jìn)入ICU的患者將無法通過無創(chuàng)通氣策略進(jìn)行治療，因此需要?dú)夤懿骞?，在這些患者中，該手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，主要是氧飽和度下降。標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)氧合，即使執(zhí)行得當(dāng)，也不足以確保危重患者達(dá)到滿意的氧合水平。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生研究其他預(yù)充氧模式?！邦A(yù)氧合過程”的兩個(gè)重要的組成部分：預(yù)氧合和呼吸暫停氧合。直觀地說，由于施加的正壓水平更高，在自主呼吸階段NIV可能優(yōu)于NHF，而NHF在呼吸暫停和喉鏡檢查期間可能更有益，因?yàn)樗梢粤粼谠弧?/span>

五、拔管后的NHF

防止再插管是拔管后患者管理的基石，因?yàn)榕c再插管相關(guān)的并發(fā)癥（機(jī)械通氣和 ICU 停留時(shí)間延長、呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎……）。研究顯示，與常規(guī)氧療相比，機(jī)械通氣超過12 h后，NHF可顯著降低拔管后呼吸衰竭和24 h后的再插管率。薈萃分析證實(shí)，在拔管后呼吸衰竭和再插管率方面，NHF優(yōu)于常規(guī)氧療。在高?；颊咧?， NHF和NIV的組合比單獨(dú)的NHF導(dǎo)致更低的再插管率。有趣的是，對于拔管前PaCO2> 45 mmHg的患者，使用NIV的第7天再插管率顯著低于僅使用NHF的患者，但在PaCO2< 45 mmHg的患者中沒有發(fā)現(xiàn)這種差異。因此，在高?；颊咧?，NIV和NHF 的組合似乎使更多拔管前高碳酸血癥患者受益。

六、急診室和姑息治療中的NHF

在急診室，對于輕中度AHRF患者，相比于標(biāo)準(zhǔn)氧療，NHF可以改善呼吸困難，增加舒適度，更易被患者接受。NIV被推薦用于姑息治療 。然而，患者的不適和無法進(jìn)食、交流可能會(huì)影響療效。NHF在這種情況下可以作為氧療替代的方法。許多研究也表明了NHF可以減輕晚期癌癥患者的呼吸困難癥狀。此外，在緩解晚期癌癥患者的呼吸困難方面，NHF與NIV的效果相似。然而，NHF在姑息治療患者中的舒適度和生活質(zhì)量方面的提升表現(xiàn)卻不明顯，可能與其疼痛有關(guān)。

七、結(jié)語

在短短10年的時(shí)間里，NHF在AHRF治療的武器庫中找到了自己的位置。在AHRF管理的每個(gè)部分（一線通氣支持、預(yù)吸氧、拔管后、姑息治療），證據(jù)表明對患者有益。還有一些方面需要進(jìn)一步調(diào)查，其中包括提高舒適度、探索更高流量的潛力等。