作者：廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 張挪富

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見、多發(fā)的臨床疾病，對全身多個系統(tǒng)都會造成損害。美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）發(fā)布的成人OSA臨床實踐指南持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）即呼吸機治療作為OSA患者的治療方式。CPAP的治療可以有效消除睡眠期低氧、糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，降低相關(guān)并發(fā)癥的風險。CPAP治療OSA的基本原理是通過呼吸機產(chǎn)生一定壓強的氣體（通常為4～25 cmH2O），在患者的上氣道形成一種“氣性支架”，以支撐塌陷的部位，保持睡眠時上氣道的開放。值得注意的是，合適的治療模式、治療壓力以及面罩的選擇會直接影響到OSA的治療效果。

一、CPAP治療OSA的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1)中、重度OSA(AHI≥15次/h)；(2)輕度OSA(5次/h≤AHI＜15次/h)但癥狀明顯(如日間嗜睡、認知障礙及抑郁等)，合并心腦血管疾病、糖尿病等；(3)OSA患者圍手術(shù)期治療；(4)經(jīng)過手術(shù)或其他治療后仍存在的OSA；(5)OSA與慢阻肺重疊綜合征。

相對禁忌證

（1）胸部X線片或CT發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(＜90/60 mmHg)；(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制者；(7)青光眼等。

二、OSA正壓通氣治療的常用模式

①持續(xù)正壓通氣（CPAP）（又稱為單水平呼吸機）常見的正壓通氣治療模式之一。CPAP模式下，吸氣相和呼氣相的壓力均為同一個固定值，在整個呼吸周期內(nèi)持續(xù)提供一定水平的正壓，維持上氣道通暢。因此，CPAP適用于大多數(shù)OSA患者。

②自動正壓通氣(APAP)APAP模式能根據(jù)夜間每個呼吸事件實時調(diào)整并提供足以消除這些呼吸事件的低有效治療壓力。

③雙水平正壓通氣(BPAP)與CPAP模式相比，BPAP具有兩個不同的壓力水平：吸氣壓力（IPAP）和呼氣壓力（EPAP），并能根據(jù)患者呼氣和吸氣不同時相進行自動轉(zhuǎn)換。通常CPAP或APAP是OSA治療方式，適用于大多數(shù)患者。對于平均治療壓力超過20 cmH2O、無法接受或不適應(yīng)CPAP以及患有慢阻肺或肥胖低通氣綜合征的患者，可以選擇BPAP治療模式。與CPAP或APAP相比，BPAP可以降低平均治療壓力，提高患者的舒適度，并增加有效通氣量。然而，BPAP的低呼氣壓水平可能無法有效預(yù)防呼吸事件的發(fā)生。因此，在選擇治療模式時，需要綜合考慮患者的具體情況和治療需求，以及各種治療模式的優(yōu)缺點，以達到很好的治療效果。

三、壓力滴定

確定合適的治療壓力是長期有效的CPAP治療的前提。如果治療壓力過低，會影響治療效果；而壓力過高則會增加患者的不適、影響睡眠質(zhì)量。因此，在進行長期CPAP治療之前，需要確定適合的治療壓力，這個過程稱為“壓力滴定”。理想的治療壓力應(yīng)滿足下列條件：(1)消除不同睡眠期和各種體位的呼吸暫停及低通氣事件，達到AHI<5次/h；(2)消除鼾聲及氣流受限；(3)消除微覺醒，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)；(4)消除心律失常事件；（5）消除低血氧事件，維持夜間SaO2>90%。在進行壓力滴定之前，需要明確呼吸機的治療模式，對于嚴重低氧血癥患者，即使在充分的壓力支持下仍不能消除低氧血癥的，可以酌情給予氧療，以使夜間血氧飽和度達到90%以上，但要避免因過度氧療而引起CO2潴留。

四、面罩的選擇

常見的面罩種類包括：①鼻罩：覆蓋面積小，無效腔較小，導致幽閉恐懼癥、嘔吐誤吸、窒息等并發(fā)癥的可能性較小，可允許患者在不移除面罩的情況下咳嗽、進食和交談；鼻罩不適合有張口呼吸的患者；②口鼻面罩：具有較好的密閉性，允許患者張口呼吸；但無效腔較大，可能引起幽閉恐懼癥和二氧化碳重復(fù)呼吸，并且會阻礙患者說話、進食和排痰；③鼻枕：與面部接觸面積小，能避免鼻梁皮膚壓傷，減少漏氣，不適合有鼻部疾病和治療壓力過高的患者。選擇適合的面罩類型和尺寸可以減少漏氣和不適，從而改善患者的治療依從性以及治療效果。成人OSA患者開始CPAP治療時，通常優(yōu)先選用鼻罩，同時還需根據(jù)患者面部大小、個人喜好進行調(diào)整，從而提高患者的舒適度和滿意度。

五、不良反應(yīng)

CPAP的長期治療尚無嚴重不良反應(yīng)，常見問題包括鼻面罩壓迫、漏氣、鼻部癥狀等，早發(fā)現(xiàn)早處理是決定CPAP治療成功與否的關(guān)鍵(表1)。

表1 無創(chuàng)正壓通氣常見不良反應(yīng)及處理措施

六、隨訪和管理

依從性是確保無創(chuàng)正壓通氣治療有效的關(guān)鍵因素。依從性良好的標準是在治療開始的一個月內(nèi)，超過70%的夜晚接受CPAP治療，并且每晚使用時間達到4個小時以上。在治療初期，密切的隨訪工作對于提高患者的依從性非常重要。通常要求在患者治療的第1周、第1個月和第3個月開展密切的隨訪，目的是了解患者在治療過程中有何不適、評估療效、及時處理有關(guān)問題，酌情調(diào)整治療參數(shù)，在必要時還可以重新滴定CPAP治療的壓力。長期管理是提升療效的基礎(chǔ)，建議每半年或每年進行規(guī)律的隨訪。在沒有嚴重不良情況下，CPAP治療可以長期應(yīng)用甚至終身佩戴。通過密切的隨訪、合理的管理能很好地提高患者治療的依從性，確?；颊吣軌虺掷m(xù)有效地進行CPAP治療并長期獲益。