關(guān)于經(jīng)鼻高流量濕化氧療，這些要點(diǎn)問題你掌握了嗎？

2023-12-21 08:44:34

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經(jīng)鼻高流量濕化氧療要點(diǎn)，一文總結(jié)

撰文 | Key

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21％-100％）、溫度（31-37℃）和濕度的高流量（8-80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。

無創(chuàng)呼吸機(jī),高流量呼吸濕化治療儀,睡眠監(jiān)測

圖1 HFNC示意圖

HFNC在實(shí)際臨床中如何應(yīng)用？下面我們跟隨一個(gè)真實(shí)病例一起來了解、學(xué)習(xí)它的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥以及操作要點(diǎn)。

典型病例

患者，男，67歲，因“喘息、氣短1年余，加重伴胸悶、氣短1周”之主訴入院。

現(xiàn)病史：1年余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷喘息氣短，活動(dòng)后加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咳出，夜間平臥休息時(shí)癥狀減輕，無咯血，無胸悶胸痛，無頭痛頭暈，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，曾診斷為“慢性阻塞性肺病”，給予對(duì)癥治療（具體不詳）后癥狀可略好轉(zhuǎn)，出院后癥狀反復(fù)加重。1周前無明顯誘因喘息、氣短癥狀再次加重，咳黃白色粘痰，平地慢走自覺呼吸困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行肺功能提示：重度阻塞性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)陰性。給予“頭孢”抗感染，“氨溴索”化痰，“甲潑尼龍 40mg 1次/日”平喘，上述癥狀無明顯改善。

為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“呼吸困難”收住入院。發(fā)病以來精神、夜休尚可，食納欠佳，大小便正常。體重較前無明顯變化。

既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，20年前曾診斷肺結(jié)核，行規(guī)律抗結(jié)核治療，否認(rèn)肝炎、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

婚育史：適齡結(jié)婚。

個(gè)人史：吸煙30余年，2包/天，戒煙20年，飲酒半兩/日。

家族史無特殊。

查體：體溫36.7℃，脈搏91次/分，呼吸20次/分，血壓151/104mmHg。發(fā)育正常，體型中等。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量雙向哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心臟查體未見明顯異常。無馬鞍鼻，無鼻部耳廓變形腫痛，無雙眼紅腫，無關(guān)節(jié)腫痛。余查體未見特殊。

輔助檢查：

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比升高；

肺功能示：重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；

血?dú)夥治觯?/span>PO₂為39mmHg，PCO₂為67 mmHg，pH 7.31，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根28.8mmol/L，剩余堿5.2 mmol/L；

CT：雙肺多發(fā)灶性實(shí)變影。

無創(chuàng)呼吸機(jī),高流量呼吸濕化治療儀,睡眠監(jiān)測

圖2 入院胸部CT

診療經(jīng)過：

患者現(xiàn)肺部感染嚴(yán)重，告病危，血?dú)夥治鎏崾劲蛐?a href='http://137321.cn/news/499.html' target='_blank' class='key_tag'>呼吸衰竭，面罩吸氧下，患者血氧飽和度僅能維持在74%-80%左右，此時(shí)考慮到患者高齡，無法耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和有創(chuàng)通氣存在相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，如插管風(fēng)險(xiǎn)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，擬使用高流量呼吸濕化治療儀為患者行HFNC，該氧療吸氣流速可達(dá)到40L－60L/min。

隨后患者的血氧飽和度從74%升至96%，聯(lián)合抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等治療后，患者的肺部感染、氧合情況、二氧化碳潴留情況逐漸好轉(zhuǎn)，治療數(shù)天后改為鼻導(dǎo)管吸氧直至完全脫離氧氣患者血氧飽和度也能達(dá)到96%以上，患者治愈出院。

二

HFNC的作用原理

1. 呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。

2. 生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO₂的含量。

3. 維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率。

4. 降低患者上氣道阻力和呼吸功：HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸人氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸人氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功。

三

HFNC和無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的異同點(diǎn)

表1 HFNC和NPPV的異同點(diǎn)

無創(chuàng)呼吸機(jī),高流量呼吸濕化治療儀,睡眠監(jiān)測

注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；NPPV：無創(chuàng)正壓通氣；CPAP：持續(xù)正壓通氣；BiPAP：雙水平正壓通氣；PCV：壓力控制通氣。

四

HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證

表2 HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證

無創(chuàng)呼吸機(jī),高流量呼吸濕化治療儀,睡眠監(jiān)測

五

HFNC臨床應(yīng)用

（一）

急性I型呼吸衰竭

1. 重癥肺炎：

重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指數(shù)<300mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC，成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)氧合指數(shù)明顯改善。

2. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：

HFNC可作為輕度患者（PaO₂/FiO₂為200~300mmHg）的一線治療手段；對(duì)于中度患者（PaO₂/FiO₂為150~200mmHg），在無明確的氣管插管指征下，可先使用1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣；PaO₂/FiO₂<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療。

3. 其他I型呼吸衰竭疾病

HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性I型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合，但不能改變預(yù)后。

（二）

有創(chuàng)通氣撤機(jī)

1. ICU危重癥患者撤機(jī)：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與 NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無高碳酸血癥，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較），不能降低再插管率；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率。

2.外科術(shù)后患者撤機(jī)：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求，減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率。

（三）

Ⅱ型呼吸衰竭

對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段。

圖2 急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時(shí)機(jī)

圖3 拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時(shí)機(jī)

六

HFNC臨床操作

（一）

參數(shù)設(shè)置

1. I型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30～40L/min；滴定FiO₂維持脈氧飽和度（SpO₂）在 92％～96％，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO₂，高至100％；溫度設(shè)置范圍31～37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。

2.Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20-30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45-55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的流量；滴定FiO₂維持SpO₂在88％-92％，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31-37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。

（二）

撤離標(biāo)準(zhǔn)

吸氣流量＜20L/min，且FiO₂＜30%。在撤離過程中建議先降FiO₂，后降低氣體流量，當(dāng)氣體流量降低到15L/min時(shí)停用HFNC，改用COT。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì). 成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42(2):83-91.