在沒(méi)有自主呼吸的時(shí)候如何維持氧合。其實(shí)我們每天都在做這樣的事情，誘導(dǎo)完患者呼吸沒(méi)有了，面罩加壓給氧，拿掉面罩后進(jìn)行氣管插管，這一段時(shí)間就是窒息氧合時(shí)間，只不過(guò)這種情況下的安全窒息時(shí)間只有3分鐘左右，而采用高流量吸氧安全窒息時(shí)間可以高達(dá)15分鐘，這是個(gè)黑科技，那么它的原理是什么呢？筆者研究了好久，目前還不能給出較為完美的解釋?zhuān)?/span>

有人說(shuō)用高流量吸氧去做誘導(dǎo)插管很浪費(fèi)氧氣，也不節(jié)約時(shí)間，而且麻醉醫(yī)生的基本功就是“做呼吸”，你用高流量吸氧來(lái)告訴大家不用再“做呼吸”了，這有意義嗎！

高流量吸氧的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該在靜脈麻醉這一塊，不插管全麻不管你給的是什么藥都會(huì)面臨通氣不足的問(wèn)題。高流量吸氧在ICU可以媲美無(wú)創(chuàng)通氣，減少氣管插管的使用率。那么高流量吸氧用于靜脈麻醉會(huì)是什么樣的畫(huà)面呢？想必大家對(duì)此充滿了期待、當(dāng)然也有很多疑慮！

問(wèn)題1：指脈氧會(huì)不會(huì)下降？

問(wèn)題2：能解決二氧化碳蓄積的問(wèn)題嗎？

問(wèn)題3：起關(guān)鍵作用的是高流量氣體還是高濃度氧氣？

問(wèn)題4：很浪費(fèi)氧氣嗎？

問(wèn)題5：會(huì)把胃吹起來(lái)嗎？

問(wèn)題6：會(huì)導(dǎo)致鼻塞嗎？

正如筆者提倡的麻醉有4個(gè)境界，你做靜脈麻醉時(shí)患者沒(méi)有體動(dòng)、也沒(méi)有呼吸抑制，一切都很OK，外科醫(yī)生會(huì)覺(jué)得你水平很高，你很有成就感，如果這就滿足了，境界有些低了！因?yàn)榇藭r(shí)的患者可能會(huì)有高碳酸血癥、BIS值過(guò)低、術(shù)中知曉蘇、交感神經(jīng)抑制、低體溫、膀胱過(guò)度充盈等等。

盡管有些資深的麻醉醫(yī)生給靜脈麻醉已經(jīng)達(dá)到了游刃有余的地步，可是這完全得益于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作力，無(wú)法復(fù)制和推廣，更無(wú)法得到同行的認(rèn)可！

可是如果你告訴他們你在用高流量做靜脈麻醉，他們可能會(huì)饒有興趣。

下面分享一個(gè)病例：女性患者、身高162厘米、體重60公斤，擬在全身麻醉下行腹部吸脂術(shù)。

入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，患者基礎(chǔ)指脈氧為97%。

給予高流量吸氧：設(shè)置溫度34度，氣體流量20L/min，氧濃度80%。靜脈泵注鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，患者入睡后，注入腫脹液，腫脹麻醉顯效后開(kāi)始吸脂。過(guò)程很順利，患者呼吸平穩(wěn)，筆者百無(wú)聊賴(lài)，于是開(kāi)始思考一些問(wèn)題：溫度、濕度、流量、氧濃度。究竟是哪個(gè)在起關(guān)鍵作用？高流量呼吸濕化治療儀

筆者把溫度從低31度逐漸上調(diào)到高37度，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何細(xì)微的變化。于是筆者轉(zhuǎn)向濕度，發(fā)現(xiàn)濕度無(wú)法調(diào)節(jié)，如果把罐子里的水全部倒掉，機(jī)器無(wú)法使用，這是機(jī)器的一種自我保護(hù)，也是在保護(hù)患者。

看來(lái)只能向氣體流量和氧濃度下手了！第一步觀察氣體流量對(duì)指脈氧的影響：鑒于患者呼吸平穩(wěn)，拿開(kāi)高流量吸氧設(shè)備，讓患者吸空氣，5分鐘后，指脈氧從99%降到95%并趨于穩(wěn)定。

然后關(guān)閉氧氣，以10L/min的流量吸入空氣，即吸入氧濃度為21%，5分鐘后指脈氧升到97%，這著實(shí)讓人欣慰，原來(lái)吸空氣也可以改善氧合！然后逐步上調(diào)氣體流量，每次上調(diào)5L/min，保持氧濃度為21%，每5分鐘調(diào)節(jié)一次。

結(jié)果讓人有些沮喪，即吸入10L/min的空氣和吸入45L/min的空氣結(jié)果無(wú)異。

第二步觀察氧濃度對(duì)指脈氧的影響，這款設(shè)備的低氣體流量是10L/min，氧氣開(kāi)啟后就是5L/min，筆者費(fèi)了好大勁才把氧氣調(diào)到接近4L/min的刻度，此時(shí)氧濃度為41%，5分鐘后，指脈氧99%，然后逐步上調(diào)氣體流量，使氧氣被稀釋。

吸入氣體流量增加后進(jìn)入肺泡內(nèi)的新鮮氣體會(huì)緩慢增加，但會(huì)有峰頂效應(yīng)，盡管理論上PEEP也在增加（一般認(rèn)為PEEP值為3~5cmH2O），但是氧氣被稀釋后，指脈氧依然會(huì)降低。于是筆者得出一個(gè)結(jié)論，高流量的目的是為了優(yōu)化給氧，因此只給高流量不給氧就有點(diǎn)舍本逐末了！筆者嘗試用高流量做了很多靜脈麻醉，在這個(gè)設(shè)備的加持下麻醉效果可以更加完善（BIS可以在40~60），指脈氧也可以穩(wěn)如泰山（始終保持在99%以上）。但是它對(duì)二氧化碳的促排作用有限，特別是長(zhǎng)時(shí)間的靜脈麻醉，二氧化碳有時(shí)會(huì)高的很離譜，這個(gè)時(shí)候保持氣道通暢和維持一定的分鐘通氣量非常重要，可以放置鼻咽通氣道，或者降低麻醉藥物泵注速度，如果局部麻醉非常充分，喚醒患者，二氧化碳就會(huì)迅速排出。

通常情況下經(jīng)鼻氧管吸氧都是直接連接麻醉機(jī)，沒(méi)有加熱和加濕系統(tǒng)，時(shí)間久了，有些患者會(huì)有鼻塞的癥狀，可能是干冷的氣體對(duì)氣道刺激導(dǎo)致鼻黏膜充血、分泌物增多。而用高流量吸氧這個(gè)問(wèn)題極少出現(xiàn)。雖然理論上成年人在清醒狀態(tài)下可以耐受20L/min的氣體流量，但是筆者還是建議從更低流量開(kāi)始，且給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。超過(guò)40L/min的流量會(huì)不會(huì)把胃吹起來(lái)？首先經(jīng)鼻高流量吸氧是開(kāi)放吸氧，即使把嘴巴合上，這個(gè)流量產(chǎn)生的密閉壓力大不超過(guò)7cmH2O，我們知道由于食管上段括約肌的存在，當(dāng)口咽部的氣體壓力在20cmH2O以下時(shí)，氣體很難進(jìn)入胃。筆者也一直關(guān)注患者的胃區(qū)，到目前為止，還不曾遇見(jiàn)胃腸脹氣者。筆者只要一提及高流量吸氧，讀者的第一反應(yīng)就是這個(gè)東西很費(fèi)氧氣。這里有個(gè)誤區(qū)，高流量和高濃度氧是2個(gè)概念，多數(shù)情況下把氣體流量開(kāi)到10L/min，氧流量開(kāi)到5L/min以下，氧氣的消耗量尚可以接受。如果患者呼吸平穩(wěn)，關(guān)掉氧氣只給空氣也是可以的！靜脈麻