睡眠監(jiān)測  阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea，OSA)是一種常見的睡眠呼吸疾患。其發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，全球有近10億的OSA患者，其中中國人群的發(fā)病率高。近年來已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，OSA是一種異質(zhì)性疾病，其在臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及治療反應(yīng)等方面存在個(gè)體差異。目前單純依照呼吸暫停低通氣指數(shù) (apnea hypopnea index，AHI)的診斷和管理方案顯然是不足的。而作為 OSA的一線療法，持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP) 治療失敗率高，依從性差，國內(nèi)大部分OSA患者沒有得到規(guī)范診治。因此，單一的治療方法并不適用于所有 OSA患者，需要根據(jù)其臨床特征和病理生理機(jī)制分型，實(shí)行個(gè)體化治療。

臨床分型

2014年冰島的研究團(tuán)隊(duì)使用聚類分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將OSA患者按照臨床癥狀、合并癥及量表評(píng)分等，分為失眠型、輕微癥狀型和日間嗜睡型。隨后在全球包括中國在內(nèi)的多家睡眠中心得到了驗(yàn)證和補(bǔ)充，大致可總結(jié)為以下幾類。

（1）經(jīng)典型：肥胖男性為主，主要表現(xiàn)為嗜睡，AHI高，單用CPAP治療有效。

（2）老年合并癥型： 以年齡大、合并癥多為主要特點(diǎn)，心血管疾病高發(fā)，CPAP治療受益低，應(yīng)積極管理合并癥。

（3）失眠型：中年女性多見，表現(xiàn)為入睡困難或早醒，CPAP治療依從性低，認(rèn)知行為治療是關(guān)鍵。

（4）青年打鼾型：這組患者年齡小通常非肥胖人群，臨床僅表現(xiàn)為打鼾，CPAP療效一般可嘗試輔助口腔矯正器等替代治療。

發(fā)病機(jī)制

OSA主要表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)作的上氣道部分(低通氣)或完全(呼吸暫停)塌陷，從而導(dǎo)致間歇性低氧和睡眠片段化，其發(fā)生心血管疾病、代謝性疾病和神經(jīng)認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

OSA患者的發(fā)病機(jī)制包括解剖結(jié)構(gòu)和非解剖結(jié)構(gòu)的參與。解剖結(jié)構(gòu)因素包括肥胖和顱面部異常，均不同程度地造成了上氣道狹窄。肥胖導(dǎo)致氣道周圍區(qū)域(軟組織、舌和咽側(cè)壁)脂肪堆積過多是咽部氣道狹窄的主要原因。除了肥胖，顱面特征(如下領(lǐng)角度和面寬)也與 OSA密切相關(guān)，且存在人種差異。研究發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)除外肥胖因素影響的情況下，中國人群仍比歐美人群擁有更高的睡眠呼吸疾病發(fā)病率，提示中國患者受顱面限制影響更大。研究發(fā)現(xiàn)，中國人群易存在導(dǎo)致OSA的顱面結(jié)構(gòu)問題，如軟腭后區(qū)小、軟腭體積大、顱面限制 (顱底短及上下頜短)等。 

非解剖學(xué)因素包括上氣道擴(kuò)張肌功能異常、低覺醒閾值和高回路增益 (通氣控制系統(tǒng)不穩(wěn)定)。近年來發(fā)現(xiàn)，非結(jié)構(gòu)因素對(duì)OSA發(fā)病也具有重要影響。據(jù)報(bào)道，70%的OSA患者存在一種或多種非結(jié)構(gòu)因素?fù)p害，相關(guān)治療的研究逐漸增多。PALM理論模型綜合了OSA發(fā)病的結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)因素，包括氣道臨界閉合壓、覺醒閾、環(huán)路增益上氣道擴(kuò)張肌功能，并根據(jù)不同OSA患者間的發(fā)病因素占比分為3種亞型。PALM 1型是結(jié)構(gòu)因素為主型，PALM 3型是非結(jié)構(gòu)因素為主型，PALM  2型介于兩者之間，可根據(jù)分型重點(diǎn)針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)/非解剖結(jié)構(gòu)或聯(lián)合干預(yù)治療。

個(gè)體化治療

目前，大多數(shù)現(xiàn)有的OSA治療都主要針對(duì)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，旨在預(yù)防睡眠時(shí)期的咽部塌陷。其中CPAP仍是OSA的一線治療方法。然而，受患者接受度和依從性的限制，CPAP在中國OSA患者中普及率相較于西方國家仍偏低。隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代CPAP設(shè)備通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程家庭監(jiān)護(hù)，進(jìn)行交互式指導(dǎo)和隨訪，極大地提高了患者依從性，可作為未來中國CPAP設(shè)備開發(fā)和改進(jìn)的重要方向。

上氣道手術(shù)存在有效率低、手術(shù)費(fèi)用高和術(shù)后并發(fā)癥等問題。近年來，國內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，通過術(shù)前篩選和判斷手術(shù)大受益人群、精準(zhǔn)評(píng)估阻塞平面、聯(lián)合治療等方法可提高手術(shù)有效性。針對(duì)中國重度 OSA患者的顱面骨性狹窄問題，相關(guān)術(shù)式如雙頜前移可大限度地增大顱骨的空間，改善面部骨骼結(jié)構(gòu)，有效降低AHI，術(shù)后有效率可達(dá)85.5%。口腔矯治器可有效擴(kuò)大口咽腭咽并通過加強(qiáng)咽部軟組織預(yù)防氣道塌陷，因其無創(chuàng)、簡便、依從性高適用于輕度 OSA或單純鼾癥患者，國內(nèi)報(bào)道也可應(yīng)用于術(shù)后輔助治療。其他二線療法如減重可有效改善肥胖 OSA患者的嚴(yán)重程度，體位療法可改善仰臥位依賴性睡眠呼吸障礙，臨床上可根據(jù)不同患者選取適合的治療方案。

針對(duì)咽部肌肉功能方面，上呼吸道肌肉訓(xùn)練可使AHI降低，尤其對(duì)于輕中度OSA患者的療效更佳。舌下神經(jīng)電刺激可通過激活頦舌肌，改善咽腔塌陷，有效降低AHI，但目前暫未在中國患者中推廣應(yīng)用。近年來，相關(guān)藥物研究為OSA治療提供新思路。針對(duì)高環(huán)路增益方面，如氧療和乙酰唑胺可有效降低OSA患者的環(huán)路增益，相關(guān)研究在國內(nèi)較少。

針對(duì)低覺醒閾方面，已發(fā)現(xiàn)藥物如艾司佐匹克隆可提高覺醒，顯著降低AHI，且并不會(huì)加重夜間低氧。具有低覺醒閾的OSA患者，在不影響咽部肌肉活動(dòng)情況下可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑輔助治療。近期一項(xiàng)研究顯示，相比于歐美人群，低覺醒閾在中國中重度OSA患者中較為少見，提示中國OSA患者發(fā)病主要?dú)w因于解剖結(jié)構(gòu)因素而歐美人群非解剖因素因素更常見。因此，個(gè)體化治療仍需考慮人種差異。

中國患者特點(diǎn)

中國OSA患者個(gè)體化治療特征和應(yīng)用可總結(jié)為： 

（1）解剖結(jié)構(gòu)因素方面，中國患者顱面骨性結(jié)構(gòu)影響更大，歐美人群受肥胖影響為主;

（2）中國OSA患者存在特征性的顱面結(jié)構(gòu)：軟腭后區(qū)小、軟腭體積大、顱面結(jié)構(gòu)限制 (顱底短及上下頜短)，可借助顱面攝影作為分型工具;

（3）國內(nèi)OSA患者的治療現(xiàn)狀仍不樂觀，近2/3的OSA患者在診斷后未接受規(guī)范治療，近1/2的OSA患者對(duì)治療不滿意;

（4）其他針對(duì)解剖機(jī)制的傳統(tǒng)療法如減重/口腔矯正器/手術(shù)等療效不一，主要用于CPAP失敗后的二線及輔助治療;

（5）針對(duì)中國OSA患者的顱面結(jié)構(gòu)問題，近年來發(fā)展了多種個(gè)體化的改良術(shù)式和口腔矯正裝置，聯(lián)合術(shù)前篩選和精準(zhǔn)定位阻塞平面，可極大地提高OSA治療有效率;

（6）中國人群受解剖結(jié)構(gòu)因素影響為主，非結(jié)構(gòu)因素治療可能有限。

小結(jié)和展望

總之，AHI這項(xiàng)單一指標(biāo)并不足以反映患者個(gè)體差異和發(fā)病因素的參與權(quán)重。因此，有必要進(jìn)一步探索OSA臨床亞型，推進(jìn)個(gè)體化策略以提高OSA的治療效果。我國目前仍處于OSA精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探索的早期階段，如何更好地將個(gè)體化治療應(yīng)用于中國OSA患者，仍是目前睡眠領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和挑戰(zhàn)。期待未來更多的臨床研究投入到相關(guān)問題上推動(dòng)睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。