經(jīng)鼻高流量氧療

重癥行者翻譯組

近十年來，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNO）這一無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)在重癥患者中的應(yīng)用越來越廣。高流量呼吸濕化治療儀

對(duì)于HFNO，由空氧混合器或渦輪產(chǎn)生的高達(dá)60L/min的新鮮氣流，然后通過加熱加濕器（溫度31–37℃，濕度30–44mgH2O/L）調(diào)節(jié)，通過大口徑鼻導(dǎo)管輸送給患者。HFNO有益的生理效應(yīng)包括：準(zhǔn)確輸送設(shè)定的FiO2、沖洗解剖無效腔和減少呼吸做功、增加氣道正壓、改善肺通氣、氧合和呼吸力學(xué)以及優(yōu)化患者舒適度（圖1）。因HFNO的許多效應(yīng)有流量依賴性，為呼吸支持，應(yīng)輸送大耐受流量，而根據(jù)患者的舒適度設(shè)定溫度，根據(jù)目標(biāo)SpO2設(shè)定FiO2。

經(jīng)鼻高流量氧療的生理/臨床作用和適應(yīng)癥。上圖：顯示了經(jīng)鼻高流量氧療的主要生理效應(yīng)。

請(qǐng)注意，其中某些效應(yīng)可能與其他效應(yīng)相關(guān)。例如，氣道內(nèi)產(chǎn)生的壓力可能影響二氧化碳洗出（例如，壓力越高，二氧化碳洗出越大）。同樣，系統(tǒng)提供的氣道正壓通氣和二氧化碳洗出都可能潛在影響吸氣做功。下表：詳細(xì)說明了經(jīng)鼻高流量氧療的生理和臨床效應(yīng)，以及其在不同臨床情境中的適應(yīng)癥。

FiO2：吸入氧濃度、CO2二氧化碳、ARF急性呼吸衰竭、PEEP呼氣末正壓、P-SILI患者自戧性肺損傷

為進(jìn)一步洗出二氧化碳并增加氣道壓，提出了不對(duì)稱鼻導(dǎo)管的HFNO，該設(shè)計(jì)的生理效應(yīng)目前還在評(píng)估中。

急性低氧性呼吸衰竭患者的資料表明，急性低氧性呼吸衰竭的預(yù)后類似于急性呼吸窘迫綜合征。有研究提出，為更早地識(shí)別該綜合征，可將急性呼吸窘迫綜合征的定義擴(kuò)大到包括HFNO的患者。在這些患者中，無創(chuàng)呼吸支持應(yīng)旨在平衡（避免鎮(zhèn)靜和插管的）獲益與（自戕性肺損傷和延遲插管的）有害效應(yīng)。由于HFNO能改善氧合和減少吸氣做功，已廣泛應(yīng)用于低氧血癥患者，目前為一線干預(yù)措施。在急性低氧性呼吸衰竭患者中進(jìn)行的幾項(xiàng)研究（包括COVID-19患者）表明，與常規(guī)氧療相比，盡管死亡率結(jié)果相互矛盾，但HFNO可降低氣管插管率。一項(xiàng)結(jié)合了隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析的研究數(shù)據(jù)表明，HFNO結(jié)合每天至少持續(xù)8h的俯臥位治療可進(jìn)一步提高該技術(shù)的有效性。目前正在研究（NCT05089695）HFNO與特定設(shè)置的無創(chuàng)通氣交替治療是否會(huì)有額外獲益，尤其在深吸氣做功患者中。

急性高碳酸血癥性呼吸衰竭患者的一線干預(yù)措施是面罩無創(chuàng)通氣。因上呼吸道的沖洗效應(yīng)和耐受性強(qiáng)，在無創(chuàng)通氣的間歇期，應(yīng)用HFNO而不是常規(guī)氧療可能有生理獲益。一項(xiàng)多研究中，對(duì)于高碳酸血癥性呼吸衰竭（pH7.25-7.35），初始治療2h后，HFNO在PaCO2方面不劣于無創(chuàng)通氣。然而，為避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，32%HFNO治療的患者需要在治療開始后6h內(nèi)升級(jí)為無創(chuàng)通氣。

這些數(shù)據(jù)表明，盡管無創(chuàng)通氣仍然是急性高碳酸血癥性呼吸衰竭患者治療的基石，但HFNO聯(lián)合無創(chuàng)通氣可能是管理這些患者一種有前景的策略。

機(jī)械通氣患者的撤機(jī)

對(duì)于重癥患者的呼吸管理，機(jī)械通氣的撤機(jī)至關(guān)重要。約10-40%的撤機(jī)后患者需要再插管，且再插管與增加死亡率獨(dú)立相關(guān)。初步研究表明，與常規(guī)氧療相比，低?；颊叩念A(yù)先HFNO可預(yù)防拔管后呼吸衰竭并減少再插管，在拔管后高呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的情況下，搶先HFNO與搶先無創(chuàng)通氣一樣有效。研究集中于在特定患者人群中使用HFNO聯(lián)合其他干預(yù)措施的有效性。這些研究表明，在低?；颊咧校绻Ｒ?guī)氧療的患者在再插管前接受無創(chuàng)通氣的呼吸支持，則HFNO不會(huì)降低氣管插管率。與單純HFNO治療相比，高?；颊撸ɡ?，既存呼吸系統(tǒng)或心臟疾病，或年齡>65歲）的HFNO與無創(chuàng)通氣的交替治療可改善預(yù)后，尤其在肥胖患者。在高?；颊咧?，48h的連續(xù)無創(chuàng)通氣似乎優(yōu)于單純HFNO治療。

總之，這些數(shù)據(jù)表明，HFNO（單獨(dú)或聯(lián)合無創(chuàng)通氣）代表了在ICU計(jì)劃拔管后患者呼吸支持的治療。

特殊人群

免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者

免疫功能受損的患者中，急性低氧性呼吸衰竭仍然是其入住ICU的常見原因之一。主要為了限制與有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的感染并發(fā)癥，研究闡述了在這些患者中避免插管的重要性。然而，由于癌癥治療和管理的改善，近十年來這些患者的預(yù)后改善。此外，聯(lián)合限制呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷和感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施，降低了免疫功能低下患者有創(chuàng)通氣的死亡率。然而，幾乎50%的這類插管患者可能在醫(yī)院死亡。因此，對(duì)于免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者，無創(chuàng)氧合策略的作用仍非常值得討論。

在一項(xiàng)涉及374例免疫功能低下患者（多數(shù)是血液惡性腫瘤患者）的隨機(jī)研究中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無創(chuàng)通氣組并無更好的預(yù)后。一項(xiàng)比較HFNO與標(biāo)準(zhǔn)氧療的隨機(jī)研究中，兩組的死亡率無差異，但發(fā)現(xiàn)HFNO組中插管率有降低的趨勢(shì)。一項(xiàng)研究納入了299例面罩無創(chuàng)通氣聯(lián)合HFNO或單獨(dú)HFNO的患者，未發(fā)現(xiàn)死亡率和插管率的差異。

總之，證據(jù)似乎表明，只要是急性低氧性呼吸衰竭，無論是否有免疫功能低下，治療方案都不應(yīng)有所不同。事實(shí)上，由于改善了有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防，與之前想法相反，那些避免氣管插管和有創(chuàng)通氣的方法，實(shí)際上并不能使免疫功能低下患者獲益。在免疫功能低下患者的特定亞組中，是否HFNO通過其他接口（例如頭盔）與無創(chuàng)通氣交替使用和使用特定設(shè)置，就可改善臨床預(yù)后，還有必要進(jìn)行研究。

氣管切開患者

通過開放回路的專用接口，高流量氧也可通過氣管造口輸送。高流速（50-60L/min）下的氣管高流量氧可提供小幅氣道正壓，輕微改善氧合，并降低呼吸頻率。然而，該效應(yīng)明顯低于相似流速的HFNO。一項(xiàng)多臨床研究顯示，作為拔管準(zhǔn)備的指標(biāo)，與基于間歇性高流量給氧聯(lián)合封管研究的策略相比，連續(xù)經(jīng)氣管高流量氧療結(jié)合吸引頻率的策略可縮短拔管時(shí)間。

這些數(shù)據(jù)表明，在氣管切開患者中，通過專用接口輸送高流量氧可產(chǎn)生有益的生理效應(yīng)，并可縮短成功拔管的時(shí)間。