經(jīng)鼻高流量氧療在患兒麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展
【摘要】經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是一種無(wú)創(chuàng)的呼吸支持技術(shù)。在國(guó)外,HFNC作為持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)(CPAP)的替代治療方法,早被應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室的患兒中,以改善患兒肺部功能,治療呼吸系統(tǒng)疾病。近年來(lái)HFNC逐漸被應(yīng)用于患兒麻醉領(lǐng)域中。HFNC能夠增加呼吸暫停時(shí)間,用于患兒麻醉圍插管期,可以保證患兒的氧合,提高插管成功率。HFNC可以持續(xù)高流量供氧,且不占用患兒氣道,在氣道操作手術(shù)中應(yīng)用時(shí)可以為術(shù)者提供充足的操作空間,同時(shí)緩解麻醉科醫(yī)師在患兒缺氧時(shí)的緊張焦慮。HFNC可以提供持續(xù)的氣道正壓,應(yīng)用于患兒麻醉圍拔管期,能夠有效地促進(jìn)肺復(fù)張,預(yù)防和治療拔管后肺部并發(fā)癥。然而HFNC應(yīng)用時(shí)有其自身的局限性,如何更充分有效地應(yīng)用HFNC仍需大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)論證。高流量呼吸濕化治療儀
【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量氧療;正壓通氣;氧吸入療法;小兒麻醉
經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula,HFNC)是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù),早作為持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)的替代氧療方法被用于呼吸重癥監(jiān)護(hù)室,適用于早產(chǎn)兒以及患有呼吸窘迫綜合征、氣管支氣管炎及呼吸衰竭等肺部疾病的患兒。HFNC具有減少生理無(wú)效腔、產(chǎn)生呼吸道正壓、減少呼吸做功及維持纖毛系統(tǒng)黏液清除功能等特點(diǎn)[1-3]。近年來(lái),HFNC在圍術(shù)期的應(yīng)用逐漸增加。在麻醉領(lǐng)域中,HFNC的應(yīng)用可以減少患兒麻醉誘導(dǎo)插管階段低氧血癥的發(fā)生率,降低患兒全麻拔管術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs),保證氣道操作手術(shù)中患兒的氧合,緩解麻醉科醫(yī)師因患兒缺氧產(chǎn)生的緊張焦慮。本文將HFNC在患兒麻醉圍插管期、氣道手術(shù)和拔管后的應(yīng)用和其局限性作一綜述。
HFNC在患兒圍插管期的應(yīng)用
與成年患者比較,患兒功能殘氣量小、自身氧儲(chǔ)備低、氧耗量大,因此在全麻誘導(dǎo)期,停止輔助通氣行氣管插管操作時(shí)常易發(fā)生低氧血癥[4]。Besnier等[5]分別用HFNC和無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)急性呼吸衰竭患者進(jìn)行預(yù)氧合,雖然無(wú)創(chuàng)通氣可以提供更高的呼氣末正壓,但由于HFNC不需要移除面罩,更加易于操作且安全性好。Humphreys等[6]對(duì)48例接受全身麻醉的兒童(0~10歲)均通過(guò)球囊、面罩預(yù)充給氧后,提下頜開放氣道,HFNC處理組根據(jù)兒童年齡予以相應(yīng)的流量支持,0~15 kg的患兒,氧流速為2 L·kg-1·min-1;15~30 kg為35 L/min;30~50 kg為40 L/min;>50 kg為50 L/min,對(duì)照組不做特殊處理。與對(duì)照組比較,HFNC處理組的兒童呼吸暫停時(shí)間明顯延長(zhǎng),在2~5歲和6~10歲年齡段中其延長(zhǎng)更為明顯。2~5歲兒童中,HFNC組的呼吸暫停時(shí)間為320 s,對(duì)照組為190.5 s;6~10歲兒童中,HFNC組的呼吸暫停時(shí)間為430 s,對(duì)照組為260.8 s。
困難氣道患兒 對(duì)于困難氣道的患兒,麻醉科醫(yī)師常常由于患兒發(fā)生缺氧而中斷插管操作,而多次反復(fù)插管操作易導(dǎo)致口咽部的損傷。延長(zhǎng)插管階段的安全窒息時(shí)間可以減少困難氣道患兒麻醉誘導(dǎo)插管期低氧血癥的發(fā)生,提高一次性插管成功率[7]。Riva等[8]研究關(guān)于早產(chǎn)兒在全麻下行聲門狹窄擴(kuò)張的報(bào)道表明,即使HFNC吸入氧濃度小于100%,仍可以明顯延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間。在Riva等的研究中,使用HFNC后呼吸暫停時(shí)間增加了一倍,這為麻醉科醫(yī)師進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的困難氣道插管操作提供了相對(duì)充足的時(shí)間。然而Riva等[9]的另一項(xiàng)研究顯示,在60例1~6歲,體重為10~20 kg的全麻患兒中,使用2 L·kg-1·min-1流量的HFNC組對(duì)比0.2 L·kg-1·min-1的傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)麻醉插管階段的呼吸暫停時(shí)間,兩者呼吸暫停中位時(shí)間分別為6.9 min和7.6 min。因此,HFNC是否可以作為困難氣道患兒的預(yù)充氧方式仍有待大量多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)論證。
復(fù)雜先天性心臟病患兒 對(duì)于復(fù)雜先天性心臟病患兒,肺循環(huán)血量(Qp)和體循環(huán)血量(Qs)的平衡易受到細(xì)微生理變化和治療操作的影響,并且極易發(fā)生快速缺氧和心力衰竭。Lee等[10]研究表明HFNC是單功能心室患兒氣道管理期間氧氣供給的理想選擇。研究利用HFNC成功完成了一例5歲7個(gè)月患有單功能心室合并困難氣道患兒的心導(dǎo)管檢查。此例患兒在檢查前有過(guò)多次氣管插管失敗史,并診斷為困難氣道。在檢查前室內(nèi)空氣下SpO2范圍在70%~80%,給予HFNC治療4 min后SpO2從76%上升至98%,之后在靜脈麻醉下于80 s內(nèi)成功建立人工氣道。
由于氣道的解剖和生理特點(diǎn),患兒氣道評(píng)估和管理難度較成年患者更大?;純豪щy氣道多,術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果制定個(gè)體化方案和備選方案[11-12]。但不論何種方案,插管操作期間的充足氧氣供給是至關(guān)重要的[13]。HFNC的窒息給氧技術(shù)可以延長(zhǎng)窒息時(shí)間,增加患兒氧合,可為麻醉科醫(yī)師處理患兒困難氣道提供全新思路。
HFNC在患兒氣道操作手術(shù)中的應(yīng)用
氣道操作手術(shù)包括診斷性喉鏡、球囊擴(kuò)張、聲門上成形術(shù)、喉裂修復(fù)、注射性喉成形術(shù)、乳頭狀瘤切除和聲門下囊腫切除等。氣道操作手術(shù)中由于缺少氣管插管使得術(shù)中維持氧合具挑戰(zhàn)性。對(duì)于患兒而言,由于患兒年齡小,肺泡發(fā)育不完善,氧儲(chǔ)備少而氧耗量大,操作過(guò)程中極易出現(xiàn)低氧血癥,因此在氣道操作手術(shù)中保持有效氧供至關(guān)重要。
Riva等[14]報(bào)道了6例因上呼吸道狹窄在全麻下行內(nèi)窺鏡治療的患兒(2個(gè)月~14歲),在這些使用HFNC的患兒中,并未出現(xiàn)喉痙攣、胃脹氣等并發(fā)癥,表明HFNC應(yīng)用在保留自主呼吸氣道操作手術(shù)中是安全的。Ji等[15]對(duì)45例年齡在1個(gè)月至17歲行氣道手術(shù)的患兒進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果表明HFNC是一種有效可行的呼吸支持方案,它提供了通暢的手術(shù)視野,保證了患兒的氧合。在氣道操作手術(shù)中,接受3級(jí)聲門下狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)和喉裂修復(fù)術(shù)的患兒常出現(xiàn)因無(wú)法保證充足的氧供而需轉(zhuǎn)行氣管插管的情況,然而這些患兒自身存在不同程度的插管困難,反復(fù)插管易加重喉?yè)p傷。短時(shí)間(<60 min)氣道手術(shù)應(yīng)用HFNC可能有助于維持患兒術(shù)中氧合。Humphreys等[16]研究觀察了HFNC在20例患兒(5 d~11歲)上氣道手術(shù)中的應(yīng)用,其結(jié)果表明應(yīng)用HFNC時(shí)這些患兒的平均SpO2為96%,但在該研究中,整體手術(shù)時(shí)間較短,長(zhǎng)為61 min,因此對(duì)于需要保留自主呼吸的長(zhǎng)時(shí)間氣道手術(shù)來(lái)說(shuō),HFNC能否達(dá)到同樣的維持氧合效果尚未可知。
低齡低體重患兒的氣道操作風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中氣道管理及維持氧供是難點(diǎn)。Caruso等[17]報(bào)道了3例年齡在6周~11個(gè)月,體重低為3.95 kg,使用HFNC行顯微喉鏡和支氣管鏡(microdirect laryngoscopy bronchoscopy, MDLB)治療的患兒,在治療過(guò)程中,3例患兒的氧合、經(jīng)皮二氧化碳分壓均保持平穩(wěn),未出現(xiàn)不良反應(yīng),表明HFNC在低齡低體重患兒的氣道操作中可以維持氧合,這為此類患兒的氣道管理提供了新的方法。
HFNC可用于各年齡段的患兒氣道操作手術(shù),有助于減少因缺氧而中斷手術(shù)進(jìn)行處理的次數(shù),為手術(shù)醫(yī)師提供充足的手術(shù)時(shí)間,同時(shí)可以降低因低氧血癥而行氣管插管所帶來(lái)的咽喉部等損傷的發(fā)生率。患兒手術(shù)以短小手術(shù)居多,可以采用保留自主呼吸的非氣管插管全身麻醉,以減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。HFNC在患兒氣道操作中的成功應(yīng)用也為患兒其他非插管全麻操作手術(shù)(如患兒無(wú)痛胃鏡檢查、患兒燒傷換藥等)的氣道管理提供了新方案,但目前此方面的前瞻性研究較少,其應(yīng)用的安全性和有效性還有待進(jìn)一步探討。
HFNC在患兒拔管后的應(yīng)用
氣道正壓 HFNC可以通過(guò)持續(xù)高流量的氧氣供給提供持續(xù)的氣道正壓,進(jìn)而作為CPAP的替代氧療方法,以減少患兒插管及需要使用呼吸機(jī)的時(shí)間。Jayashankar等[19]比較了經(jīng)鼻雙水平氣道正壓通氣(N/BiPAP)和HFNC用于新生兒、嬰兒心臟手術(shù)拔管后氧療效果的差異,HFNC在預(yù)防拔管后呼吸衰竭的出現(xiàn)、減少再插管發(fā)生率和維持氣體交換方面與N/BiPAP的療效相當(dāng),并發(fā)癥較N/BiPAP少。該研究中接受N/BiPAP治療的患兒年齡較小[(2.68±2.97)個(gè)月]、術(shù)后通氣時(shí)間較長(zhǎng)[(106.98±79.02) h],而接受HFNC治療組的患兒年齡稍大[(6.94±4.04)個(gè)月]、術(shù)后通氣時(shí)間較短[(62.72±46.14) h]。拔管后兩組血中二氧化碳分壓值、氧分壓值無(wú)明顯差異,但接受N/BiPAP治療的患兒腹脹發(fā)生率較HFNC治療患兒高。Sreenan等[20]表明HFNC在早產(chǎn)兒中應(yīng)用時(shí),設(shè)置為:流速(L/min)=0.92+0.68 X(X為公斤體重,公式的相關(guān)系數(shù)r等于0.72)時(shí)可以與鼻腔持續(xù)性氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)產(chǎn)生同等效用。Milési等[21]在測(cè)量21例急性病毒性支氣管炎患兒的咽部壓力時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)HFNC的氧流量達(dá)到2 L·kg-1·min-1或更高時(shí),患兒的咽部平均壓力可達(dá)到4 cmH2O以上。
呼吸末正壓 除了作為CPAP的替代氧療方法外,一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)HFNC的流速設(shè)置達(dá)到一定數(shù)值后可產(chǎn)生呼吸末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)的作用,進(jìn)而增加呼吸末肺容積,促進(jìn)患兒肺復(fù)張。Luo等[22]評(píng)估了3種不同的HFNC設(shè)備,表明HFNC產(chǎn)生的PEEP與HFNC流速設(shè)置呈二次曲線關(guān)系。Hough等[23]研究表明在患有毛細(xì)支氣管炎的患兒(<12個(gè)月)中,當(dāng)HFNC的流速為8 L/min可以明顯增加肺呼吸末容積、明顯降低呼吸頻率并使SpO2升高。
預(yù)防PPCs Shioji等[24]對(duì)<4歲行心臟手術(shù)的患兒的研究表明,使用HFNC可能與心臟手術(shù)后PPCs的發(fā)生減少有關(guān)。王曉宇等[25]研究也表明,HFNC可以降低全麻患兒PPCs的發(fā)生率,該研究選擇實(shí)施先天性心臟病矯治術(shù)的患兒248例(年齡<1歲),在這些心臟手術(shù)后拔管的患兒中,復(fù)雜性先天性心臟病和合并肺動(dòng)脈高壓的患兒其拔管后HFNC氧療的效果更明顯。
治療呼吸衰竭 Shioji等[26]對(duì)2014—2015年心臟手術(shù)后接受HFNC治療急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)的35例患兒及2009—2012年心臟手術(shù)后接受無(wú)創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation, NIV)治療ARF的35例患兒進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果表明,與NIV組比較,HFNC組28 d內(nèi)的再插管率明顯降低、ICU停留時(shí)間明顯縮短,這表明HFNC可能有助于治療患兒拔管后出現(xiàn)的呼吸衰竭等并發(fā)癥,同時(shí)減輕再次插管對(duì)患兒的損傷,縮短住院時(shí)間,減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
HFNC用于拔管后呼吸支持治療是安全可行的。對(duì)于心臟手術(shù)后的患兒,HFNC氧療可以治療拔管后呼吸衰竭、預(yù)防拔管后肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生。復(fù)雜性先天性心臟病或合并肺動(dòng)脈高壓的患兒更易從HFNC中受益。但HFNC在拔管后的應(yīng)用中存在很多局限,對(duì)于危重癥患兒或存在禁忌證的患兒仍應(yīng)早期行CPAP等其他方式的呼吸支持治療,以免延誤治療時(shí)機(jī)。
HFNC的局限性
壓力不恒定 HFNC產(chǎn)生的類似CPAP及PEEP的壓力并不恒定,受多種因素的影響。Sivieri等[27]的一系列體外測(cè)試研究發(fā)現(xiàn),HFNC所產(chǎn)生的氣道壓力與HFNC設(shè)置的流速、鼻導(dǎo)管與鼻孔的直徑比率成正比關(guān)系,且受開口和閉口模式影響。當(dāng)鼻導(dǎo)管與鼻孔的直徑比率在0.9以下、流速6 L/min時(shí),開口模式下HFNC產(chǎn)生的氣道壓力<1.7 cmH2O,閉口模式下產(chǎn)生的氣道壓力<10 cmH2O。Urbano等[28]通過(guò)體外試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)閉口模式下,HFNC在咽部、氣道中產(chǎn)生的壓力與其流速設(shè)置呈線性關(guān)系(咽部壓力=-0.375+0.138×流速,氣道壓力=-0.375+0.158×流速)。Nielsen等[29]研究指出開口模式時(shí)HFNC產(chǎn)生的PEEP較閉口模式時(shí)降低了約50%。因此HFNC并不能完全取代壓力恒定可控的CPAP或PEEP在臨床中的應(yīng)用。
不良反應(yīng) HFNC作用于氣道的壓力無(wú)法確定和調(diào)節(jié),使其在患兒中應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。HFNC可能會(huì)對(duì)患兒造成鼻出血、鼻黏膜損傷和潰瘍等損傷[30]。Testa等[31]研究中有2例心臟術(shù)后使用HFNC的患兒出現(xiàn)了腹脹,2例患兒使用HFNC的時(shí)間分別為12 h和24 h。在Hegde等[32]的報(bào)道中,有3例患兒在使用HFNC過(guò)程中出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫,其中2例出現(xiàn)氣胸的患兒(22個(gè)月和2個(gè)月)HFNC的流速設(shè)置分別為6 L/min和8 L/min,另1例出現(xiàn)縱隔氣腫的患兒(12歲)流速設(shè)置為20 L/min。目前尚未見進(jìn)一步研究論證HFNC使用中并發(fā)癥的發(fā)生率與使用時(shí)間、流速設(shè)置之間的關(guān)系。
相對(duì)禁忌證 麻醉科醫(yī)師在面對(duì)一些特殊患兒時(shí)應(yīng)慎重選擇HFNC。(1)Sivieri等[27]對(duì)患兒的觀察表明,當(dāng)鼻導(dǎo)管與鼻孔直徑比率大于0.9時(shí),即使使用減壓閥,HFNC在流速為2 L/min時(shí),可使氣道壓力快速上升到16 cmH2O;而當(dāng)流速為6 L/min時(shí),氣道壓力高達(dá)24 cmH2O。因此,對(duì)于鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常(存在鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等)、嚴(yán)重鼻阻塞的患兒,由于流經(jīng)鼻腔的氣流量不足以達(dá)到預(yù)期治療效果,反而容易導(dǎo)致?lián)p傷,HFNC并不適用。(2)對(duì)于有腹腔內(nèi)疾病、氣道保護(hù)能力差、存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患兒,由于過(guò)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用HFNC可能會(huì)引起腹脹、腹壓增加,加重患兒病情,HFNC應(yīng)慎用。(3)對(duì)于本身已存在氣胸或存在氣胸潛在風(fēng)險(xiǎn)的患兒,為避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,HFNC應(yīng)慎用。
小 結(jié)
HFNC在使用中無(wú)法調(diào)節(jié)氣道壓力,可能造成患兒腹脹、氣胸等不良反應(yīng),其在麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用有一定的局限性,但HFNC的效果及安全性正在被麻醉科醫(yī)師逐漸認(rèn)可。HFNC的窒息給氧技術(shù)可以為麻醉科醫(yī)師提供充足的插管時(shí)間,為困難氣道患兒提供新的處理方案。在氣道操作手術(shù)中,HFNC作為氧療方式,可以提供無(wú)呼吸氧合,維持機(jī)體的氧供。在拔管后HFNC可用于預(yù)防及治療患兒肺部并發(fā)癥。目前HFNC在患兒圍術(shù)期的應(yīng)用仍未見相關(guān)指南可遵循,還需要大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究提供使用依據(jù)。但HFNC為困難氣道患兒、非插管全麻患兒的氣道管理提供了新的思路。
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