急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種致死率高的非心源性肺水腫，近年來(lái)隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，以及新型冠狀病毒感染（COVID-19）的全球大流行，醫(yī)學(xué)界對(duì)ARDS的診斷和治療方面也有了新的認(rèn)識(shí)。肺保護(hù)機(jī)械通氣策略仍是其主要的且被廣泛接受的治療措施，但對(duì)于ARDS的非機(jī)械通氣治療策略，目前仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。因此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，依照GRADE國(guó)際指南制定規(guī)則，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性梳理、分析、討論，終形成本指南。

 臨床問(wèn)題與推薦意見(jiàn) 

問(wèn)題1

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議中重度的ARDS患者在診斷后的24 h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素治療（1～2 mg/kg強(qiáng)的松當(dāng)量），用藥時(shí)間1周以內(nèi)，或根據(jù)臨床需要決定糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時(shí)間（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

實(shí)施建議：糖皮質(zhì)激素的用藥持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d需要采取劑量遞減，出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)停藥。

推薦說(shuō)明：相比于常規(guī)治療，加用糖皮質(zhì)激素治療可為短期死亡風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)帶來(lái)小幅度獲益，同時(shí)在住院時(shí)間等非關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)上可能增加微小的風(fēng)險(xiǎn)，整體證據(jù)質(zhì)量中等，說(shuō)明我們對(duì)證據(jù)顯示的獲益或受損的把握度不高，臨床決策仍需綜合考量患者的個(gè)體情況。專(zhuān)家組根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物成本低，臨床醫(yī)生與患者均不存在價(jià)值偏好，不會(huì)給衛(wèi)生服務(wù)公平性、醫(yī)療資源占用帶來(lái)負(fù)擔(dān)，臨床可行性、可及性良好。因此指南專(zhuān)家組綜合考慮，作出有條件推薦。

問(wèn)題2

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議輕中度ARDS患者在診斷后的24 h內(nèi)加用4.8 mg/（kg·d）的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療，療程不超過(guò)14 d（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦說(shuō)明：納入研究的數(shù)據(jù)顯示相對(duì)于常規(guī)治療而言，加用了中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑輔助治療的ARDS患者在短期和中期的死亡風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)稍有降低，其機(jī)械通氣時(shí)間以及PaO2/FiO2也均有小幅度改善的可能性，但是因?yàn)樵撆R床問(wèn)題下納入的證據(jù)體質(zhì)量普遍為低或者低，所以臨床專(zhuān)家組對(duì)上述的臨床獲益并沒(méi)有確切的把握，將來(lái)的研究很可能會(huì)改變上述效應(yīng)。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑的使用對(duì)長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有影響，但是影響長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素很復(fù)雜，臨床專(zhuān)家組無(wú)法確定目前數(shù)據(jù)顯示的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的變化是否是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑導(dǎo)致的。專(zhuān)家組根據(jù)上述的療效和安全性數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)判斷輕癥患者在早期接受該治療的獲益很可能大于重癥患者，所以在充分考慮了上述臨床獲益和負(fù)擔(dān)的利弊平衡，參考公平性、可行性、可接受度的判斷后，專(zhuān)家認(rèn)為中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑的使用帶來(lái)的利很可能大于弊，因此對(duì)它作出有條件推薦。

問(wèn)題3

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用肝素類(lèi)抗凝藥物治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議低出血風(fēng)險(xiǎn)（低出血風(fēng)險(xiǎn)定義為HAS-BLED評(píng)分0～2分）的患者接受肝素抗凝治療，皮下注射低分子肝素的劑量為2500～5000 U/d，肌酐清除率小于30 ml/min者不建議使用低分子肝素（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

實(shí)施建議：肝素治療過(guò)程中注意抗凝禁忌，包括活動(dòng)性出血、血小板減少等現(xiàn)象。

推薦說(shuō)明：相比于常規(guī)治療，加用肝素抗凝治療可能會(huì)在短期死亡風(fēng)險(xiǎn)、PaO2/FiO2等關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)方面為患者帶來(lái)小程度的獲益，中長(zhǎng)期死亡方面可能存在微小的風(fēng)險(xiǎn)，整體證據(jù)質(zhì)量中等。由于ARDS患者的中長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素復(fù)雜，根據(jù)目前的研究證據(jù)不能判斷是否由肝素導(dǎo)致，證據(jù)顯示的療效與安全性相對(duì)傾向于聯(lián)合肝素治療，因此專(zhuān)家組綜合考量利弊平衡，作出有條件推薦，即建議不存在活動(dòng)性出血、血小板減少等抗凝禁忌的ARDS患者使用肝素抗凝治療。

問(wèn)題4

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用一氧化氮（NO）吸入治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議重度ARDS患者，在設(shè)備條件允許的情況下，可以考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NO吸入（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦說(shuō)明：專(zhuān)家組根據(jù)上述的療效和安全性數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，判斷中重度ARDS患者使用NO有益于提升PaO2/FiO2，但目前的研究證據(jù)提示短期、中期、長(zhǎng)期患者的死亡可能會(huì)增加，但證據(jù)質(zhì)量低，存在不確定性。在充分考慮了上述臨床獲益和負(fù)擔(dān)的利弊平衡，參考公平性、可行性和可接受度后，作出有條件推薦。針對(duì)重度ARDS患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上，就醫(yī)環(huán)境如有NO設(shè)備，專(zhuān)家傾向于有條件可以考慮使用NO吸入，以提高患者PaO2/FiO2。

問(wèn)題5

相比于開(kāi)放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議在ARDS患者循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取限制性液體管理策略（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

實(shí)施建議：實(shí)施限制性液體管理的重點(diǎn)在于對(duì)患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，例如針對(duì)接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的ARDS患者，可能需要采取血管活性藥物來(lái)維持血壓，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者的乳酸、尿量、末梢循環(huán)來(lái)判斷組織灌注是否足夠，避免出現(xiàn)器官功能障礙。

推薦說(shuō)明：目前納入證據(jù)文獻(xiàn)主要來(lái)自中文文獻(xiàn)（24篇），只有3篇英文的研究。療效和安全性數(shù)據(jù)顯示，限制性液體管理較非限制性液體管理主要的獲益體現(xiàn)在有可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)（但證據(jù)質(zhì)量低，把握度小），以及改善無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)。在充分考慮了上述臨床獲益和負(fù)擔(dān)的利弊平衡，參考證據(jù)體的不確定性，以及干預(yù)措施的可行性、可接受度和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性的影響后，專(zhuān)家組認(rèn)為ARDS患者接受?chē)?yán)格限制液體輸入可能是利大于弊（證據(jù)質(zhì)量中等）。但是需要引起注意的是，在目前所獲取的研究中缺乏直接比較晶體液與膠體液在不同的管理策略下對(duì)ARDS患者臨床結(jié)局的影響，所以將來(lái)的研究有可能會(huì)改變目前的結(jié)論。

問(wèn)題6

體外二氧化碳清除（ECCO2R）是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議在設(shè)備可及、技術(shù)可行的前提下，針對(duì)無(wú)凝血功能障礙或出血風(fēng)險(xiǎn)的中重度ARDS患者，可以考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施ECCO2R治療。對(duì)采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合俯臥位通氣的ARDS患者，如驅(qū)動(dòng)壓≥15 cmH2O，通氣頻率＞30次/min，仍存在高碳酸血癥且pH＜7.25，但不滿足使用ECMO的低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行ECCO2R（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦說(shuō)明：該臨床問(wèn)題下的研究數(shù)據(jù)有限，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究和觀察性研究在關(guān)鍵指標(biāo)獲益方面的證據(jù)質(zhì)量均為低或低，并且兩類(lèi)研究證據(jù)所顯示的干預(yù)效應(yīng)方向不一致（例如短期死亡風(fēng)險(xiǎn)），表明目前觀察到的療效和安全性存在不確定性。ECCO2R技術(shù)帶來(lái)的獲益主要體現(xiàn)在無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)的增加上（平均增加4 d），但臨床專(zhuān)家組認(rèn)為ECCO2R技術(shù)為有創(chuàng)治療措施，所以上述獲益可能并不能抵消相應(yīng)的損害。另外，此項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施復(fù)雜、操作難度大，且干預(yù)設(shè)備在中國(guó)未上市，導(dǎo)致臨床可及性差。在實(shí)施過(guò)程中可能導(dǎo)致出血事件發(fā)生，所以臨床專(zhuān)家組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者之間對(duì)此的價(jià)值偏好可能有差異。因此綜合上述考量，臨床專(zhuān)家組作出有條件推薦。

問(wèn)題7

相比于仰臥位通氣，采用俯臥位通氣能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？

推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組推薦中重度ARDS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施俯臥位通氣，每天不少于12 h（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦說(shuō)明：目前納入研究的證據(jù)多數(shù)來(lái)自中重度ARDS患者，各項(xiàng)關(guān)鍵臨床結(jié)局指標(biāo)均顯示中等至大程度獲益，例如降低短期和中期死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，同時(shí)它可能導(dǎo)致的臨床負(fù)擔(dān)較小，主要體現(xiàn)在短期和中期氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)稍有升高。專(zhuān)家組判斷俯臥位通氣治療有可能會(huì)給患者帶來(lái)中等程度臨床獲益。實(shí)施俯臥位通氣會(huì)額外占用護(hù)理資源，但沒(méi)有找到相關(guān)的成本效果分析研究。該措施實(shí)施成本低，臨床上可接受度和可行性均良好，且患者的價(jià)值偏好也無(wú)重大差異（據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)判斷），所以綜合考慮專(zhuān)家組認(rèn)為干預(yù)措施帶來(lái)的利大于弊。

問(wèn)題8

ARDS患者拔管后，哪種給氧方式可以更好地改善臨床結(jié)局（再次插管率，死亡風(fēng)險(xiǎn)等）：傳統(tǒng)氧療，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNO），或無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于拔管后的ARDS患者，與傳統(tǒng)氧療或NPPV相比，專(zhuān)家組建議使用HFNO，并根據(jù)患者的臨床情況及時(shí)調(diào)整（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

推薦說(shuō)明：HFNO與傳統(tǒng)氧療或NPPV相比可能在一些重要臨床指標(biāo)方面給患者帶來(lái)不同程度的獲益，例如機(jī)械通氣時(shí)間小幅度縮短，PaO2/FiO2小幅度升高，ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均呈下降趨勢(shì)，再插管率和死亡風(fēng)險(xiǎn)也可能下降。目前納入的研究未報(bào)道與HFNO相關(guān)的臨床負(fù)擔(dān)，但是專(zhuān)家組認(rèn)為HFNO和NPPV有時(shí)會(huì)導(dǎo)致延遲再插管而延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者的預(yù)后。專(zhuān)家組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷HFNO的成本適中，臨床可及性好，在用戶群中的可接受度高，患者的價(jià)值偏好也無(wú)重大差異。因此，綜合考慮專(zhuān)家組認(rèn)為干預(yù)措施帶來(lái)的利大于弊。

問(wèn)題9

肺部超聲能否取代X線或CT，應(yīng)用于疑似ARDS患者的確診？

推薦意見(jiàn)：針對(duì)疑似ARDS患者，指南專(zhuān)家組建議在下列情況下使用肺部超聲：①肺部超聲可考慮作為X線和CT之前的篩查手段，但潛在的高假陽(yáng)性和假陰性率值得關(guān)注；②在X線和CT不可及，或者患者情況不允許（主要包括病情危重，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高的患者）接受X線或CT檢查的情況下使用；③肺部超聲可考慮作為疑似ARDS患者的日常病情評(píng)估手段之一。

實(shí)施建議：建議針對(duì)疑似ARDS患者的肺部超聲影像，由兩名臨床醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行解讀，以提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

推薦說(shuō)明：目前納入證據(jù)僅3項(xiàng)臨床研究且樣本量較少，顯示肺部超聲相比于X線或CT具備一定的篩查診斷價(jià)值，但同時(shí)可能存在非ARDS患者被誤診為ARDS繼而造成額外的治療傷害與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以及真正的ARDS患者未被確診并延誤治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，整體證據(jù)把握度較低。針對(duì)上述的不同診斷方式對(duì)患者結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重程度進(jìn)展等）的影響，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)報(bào)道。在充分考慮了當(dāng)前臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)的利弊平衡，參考證據(jù)體的不確定性，以及診斷方式的可行性、可接受度和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性的影響后，專(zhuān)家組認(rèn)為X線和CT作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在放射性，長(zhǎng)期操作會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員健康，同時(shí)CT的價(jià)格較昂貴，并且病情危重患者難以完成；肺部超聲可及性較好，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、低花費(fèi)、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，因此有條件推薦；需要注意的是，肺部超聲相比于X線或CT圖像解讀難度較高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平要求高，同時(shí)需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，不熟練的操作者對(duì)肺部超聲的圖像解讀可能會(huì)有主觀性，導(dǎo)致誤診。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)