介紹

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，大約10%至15%準(zhǔn)備與呼吸機(jī)分離的患者經(jīng)歷拔管失敗，導(dǎo)致再插管。在被認(rèn)為有高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，這些比率甚至可能超過20%。因?yàn)椴骞芘c死亡率特別高有關(guān)，旨在避免插管的氧合策略值得考慮。雖然非侵入性通氣可以防止高?；颊叩牟骞芎?a href='http://137321.cn/news/499.html' target='_blank' class='key_tag'>呼吸衰竭，與標(biāo)準(zhǔn)氧氣相比，只有2項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）顯示插管率降低。新的國際臨床實(shí)踐指南建議使用非侵入性通氣來預(yù)防拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者的拔管后呼吸衰竭。然而，到目前為止，沒有大規(guī)模的RCT表明與標(biāo)準(zhǔn)氧氣相比，非侵入性通氣的再插管率顯著降低。因此，大多數(shù)患者在臨床實(shí)踐中接受標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療，其中只有10%的患者在ICU拔管后接受無創(chuàng)通氣。

與標(biāo)準(zhǔn)氧氣相比，高流量鼻氧是一種替代策略，可以降低ICU中再插管的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模的RCT報(bào)告稱，在防止高?；颊咴俨骞芊矫?，高流量鼻氧不劣于無創(chuàng)通氣。而高流量鼻氧可以被視為拔管后的參考治療，使用高流量鼻氧和無創(chuàng)通氣可以進(jìn)一步改善氣體交換和呼吸工作，從而避免插管。

這種涉及ICU中拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者的多中心RCT，以確定與單獨(dú)拔管后高流量鼻氧相比，非侵入性通氣的高流量鼻氧是否可以降低再插管率。

方法

這項(xiàng)研究在法國的30個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。成年患者在根據(jù)國際會(huì)議關(guān)于撤機(jī)的共識(shí)成功進(jìn)行自發(fā)性呼吸試驗(yàn)后，在重癥監(jiān)護(hù)室插管超過24小時(shí)，并準(zhǔn)備進(jìn)行拔管，如果他們有拔管失敗的高風(fēng)險(xiǎn)（即超過65歲或患有任何潛在的慢性心臟或肺部疾?。?，則進(jìn)行注冊(cè)。慢性心臟病包括左心室功能障礙，無論原因如何，由左心室射血分?jǐn)?shù)等于或低于45%定義；心源性肺水腫史；有記錄的缺血性心臟??；或長久性房顫?；A(chǔ)慢性肺病包括慢性阻塞性肺病、肥胖-低通氣綜合征或限制性肺病。

主要排除標(biāo)準(zhǔn)是長期治療，無創(chuàng)通氣或持續(xù)氣道正壓通氣，非侵入性通氣禁忌癥，潛在的慢性神經(jīng)肌肉疾病（肌病或重癥肌無力），或?qū)е虏骞艿膭?chuàng)傷性腦損傷，以及接受計(jì)劃外拔管（意外或自拔管）或在拔管時(shí)不重新插管命令的患者。

隨機(jī)化

隨機(jī)化是使用基于網(wǎng)絡(luò)的集中管理系統(tǒng)在4名參與者的排列塊（調(diào)查人員不知道）中計(jì)算機(jī)生成的，在自發(fā)呼吸試驗(yàn)結(jié)束時(shí)根據(jù)二氧化碳（Paco2）水平（≤45或>45毫米汞柱）的中間和動(dòng)脈分壓進(jìn)行分層（如果沒有測(cè)量，則在試驗(yàn)前進(jìn)行機(jī)械通氣）。在Paco2水平上進(jìn)行了分層，以包括2組相同數(shù)量的高碳酸血癥患者，因?yàn)榉乔秩胄酝鈱?duì)這些患者可能更有效?；颊甙?:1的比例隨機(jī)分配，在拔管后立即單獨(dú)接受高流量鼻氧（對(duì)照組）或無創(chuàng)通氣（干預(yù)組）。

干預(yù)措施

分配到對(duì)照組的患者連續(xù)單獨(dú)使用高流量鼻氧治療至少48小時(shí)，流量為50升/分鐘，并調(diào)整了吸入氧濃度（Fio2）以獲得足夠的氧合，脈搏血氧飽和度（Spo2）測(cè)量的氧飽和度至少為92%。為了提供足夠的加濕，加熱加濕器的溫度設(shè)置為37°C。

分配到干預(yù)組（此處稱為非侵入性通氣組）的患者接受高流量鼻氧和非侵入性通氣治療。拔管后立即開始無創(chuàng)通氣，在拔管后48小時(shí)內(nèi)，頭一次至少4小時(shí)，很小持續(xù)時(shí)間至少為每天12小時(shí)。在整個(gè)夜間期間，促進(jìn)了非侵入性通氣的持續(xù)應(yīng)用。使用具有非侵入性通氣模式的ICU呼吸機(jī)或壓力支持模式下的專用雙級(jí)呼吸機(jī)進(jìn)行非侵入性通氣，很低壓力支持水平為5厘米H2O，目標(biāo)潮氣量約為6至8毫升/千克的預(yù)測(cè)體重，呼氣末正壓水平在5至10厘米H2O之間，并調(diào)整Fio2以獲得足夠的氧合（Spo2 ≥92%）。在無創(chuàng)通氣期間，像對(duì)照組一樣輸送了高流量的鼻氧。單獨(dú)高流量鼻氧組在高流量氧氣下進(jìn)行治療1小時(shí)后，在無創(chuàng)通氣組進(jìn)行無創(chuàng)通氣下進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｔ?組中，患者至少接受了48小時(shí)的治療。當(dāng)拔管48小時(shí)后沒有呼吸衰竭的跡象時(shí)，治療停止并切換到標(biāo)準(zhǔn)氧氣。根據(jù)患者的呼吸狀況，可以繼續(xù)治療，直到呼吸完全恢復(fù)。在既定的插管后呼吸衰竭的情況下，根據(jù)新的國際臨床實(shí)踐指南，不鼓勵(lì)使用無創(chuàng)通氣，鑒于它沒有被證明的好處甚至可以通過推遲插管來增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果

主要結(jié)果是拔管后7天內(nèi)需要再插管的患者比例。為了確保各部位適應(yīng)癥的一致性并降低延遲插管的風(fēng)險(xiǎn)，如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一，患者會(huì)立即重新插管：嚴(yán)重呼吸衰竭、需要血管加壓劑的血流動(dòng)力學(xué)衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭（改變意識(shí)，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分<12）或心臟或呼吸驟停。導(dǎo)致再插管的嚴(yán)重呼吸衰竭由以下至少2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來定義：呼吸速率大于每分鐘35次，臨床癥狀表明呼吸窘迫，輔助呼吸肌激活，呼吸性酸中毒定義為pH值低于7.25單位，Paco2大于45毫米汞柱，低氧血癥定義為需要Fio2在80%或以上，將Spo2水平保持在92%或以上，或Pao2：Fio2等于或低于100毫米汞柱。

次要結(jié)果包括48小時(shí)、72小時(shí)和ICU出院前的再插管；拔管后7天內(nèi)插管后呼吸衰竭發(fā)作；拔管后治療超過前48小時(shí)的患者比例；ICU和醫(yī)院的住院時(shí)間；以及ICU、醫(yī)院第28天和第90天的死亡率。插管后呼吸衰竭的發(fā)作由以下至少2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來定義：呼吸速率大于每分鐘25次呼吸，提示呼吸窘迫的臨床癥狀，呼吸酸中毒定義為pH值低于7.35單位，Paco2水平大于45毫米汞柱，低氧血癥定義為需要Fio2至少50%以保持Spo2水平至少92%，或Pao2：Fio2比率等于或低于150毫米汞柱。

探索結(jié)果包括治療開始后1小時(shí)的血?dú)?、再插管時(shí)間、符合再插管標(biāo)準(zhǔn)的患者比例、再插管原因、使用非侵入性通氣作為救援療法、在重癥監(jiān)護(hù)室再插管或死亡的患者比例以及再插管患者的死亡率。

結(jié)果

研究參與者

從2017年4月到2018年1月，在30個(gè)參與單位拔管了3121名患者，969人有資格納入研究，648人接受了隨機(jī)化（平均[SD]年齡，70[10]歲；219名女性[34%]）。七名患者被排除，因?yàn)樗麄兪艿椒▏傻谋Ｗo(hù)，該法律在隨機(jī)化時(shí)未知（n = 3），在拔管前死亡（n = 1），或缺少主要結(jié)果的數(shù)據(jù)（n = 3），分析中包括641名患者：302名患者被單獨(dú)分配到高流量鼻氧，339名患者被分配到高流量鼻氧和非侵入性通氣。

初始均值（SD）設(shè)置如下：在高流量鼻氧組中，氣體流量為50（5）升/分鐘，F(xiàn)io2為0.41（0.13）；在無創(chuàng)通氣組中，壓力支持水平為7.8（2.5）厘米H2O，PEEP為5.3（1.1）厘米H2O，F(xiàn)io2為0.34（0.10），導(dǎo)致潮氣量為8.6（2.9）毫升/千克的預(yù)測(cè)體重。

在無創(chuàng)通氣組中，在拔管后前48小時(shí)內(nèi)，無創(chuàng)通氣平均（SD）為22（9）小時(shí)（前24小時(shí)內(nèi)平均為13小時(shí)），由于20名患者的不耐受（6%），提供了4小時(shí)或更短的時(shí)間。在高流量鼻氧組中，高流量鼻氧在前48小時(shí)內(nèi)平均（SD）為42（11）小時(shí)。

主要結(jié)果

第7天非侵入性通氣的再插管率為11.8%（95%CI，8.4%-15.2%），高流量鼻氧單獨(dú)插管率為18.2%（95%CI，13.9%-22.6%）（差異，-6.4%[95%CI，-12.0至-0.9]；P = 0.02）。

總體研究人群拔管至再插管時(shí)間的Kaplan-Meier分析
兩組患者的中位觀察時(shí)間均為7 d(四分位數(shù)間距7 ~ 7)。

次要結(jié)果

在48小時(shí)、72小時(shí)和ICU出院之前，非侵入性通氣的再插管率也明顯低于單獨(dú)使用高流量鼻氧。第7天，無創(chuàng)通氣時(shí)，拔管后呼吸衰竭的患者比例明顯低于高流量鼻氧患者（21%對(duì)29%；差異，-8.7%[95%CI，-15.2%至-1.8%]；P = 0.01）。在無創(chuàng)通氣組中，非侵入性通氣在前48小時(shí)后繼續(xù)進(jìn)行，86名患者（25%）的呼吸狀態(tài)不完全恢復(fù)，而在高流量鼻氧單獨(dú)組中，106名患者（35%）繼續(xù)進(jìn)行高流量鼻氧（差異，-9.7%[95%CI，-16.8%至-2.6%]；P < .01）。重癥監(jiān)護(hù)病房、醫(yī)院和第90天的死亡率在各組之間沒有顯著差異。

探索性結(jié)果

治療開始一小時(shí)后，Pao2:FiO2在無創(chuàng)通氣時(shí)高于單獨(dú)使用高流量鼻氧（平均[SD]，291 [97] mm Hg vs 254 [113] mm Hg；差異，37.0 [95% CI，19.7至54.3]；P < .001），而高碳酸血癥患者的比例沒有差異（分別為21%與19%；差異，1.2%[95% CI，-5.4%至7.7%]；P = .72）。

組間再插管的中位時(shí)間沒有顯著差異：無創(chuàng)通氣33小時(shí)（IQR，7-81）和僅使用高流量鼻氧的39小時(shí)（IQR，12-67）（差異，-5.0[95%CI，-42.0至32.0]；P = .76）。

在ICU中重新插管的100名患者中，96%符合預(yù)先規(guī)定的再插管標(biāo)準(zhǔn)：非侵入性通氣組的95%（39/41）與高流量單用鼻氧組的97%（57/59）（差異，-1.5%[95%CI，-13.0%至7.4%]；P = .99）。插管的原因是88名患者嚴(yán)重呼吸衰竭，37名患者神經(jīng)衰竭，16名患者血流動(dòng)力學(xué)衰竭，10名患者呼吸或心臟驟停。

在僅使用高流量鼻氧的70例拔管后呼吸衰竭的患者中，20名患者（29%）接受了非侵入性通氣治療，作為平均（SD）7（6）小時(shí)的救援治療，其中10名患者（50%）需要再插管。

討論

在這項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的試驗(yàn)中，高流量鼻氧與非侵入性通氣相比，單獨(dú)使用高流量鼻氧，在ICU插管后頭7天內(nèi)降低了再插管率。

這項(xiàng)研究旨在評(píng)估大量患者的非侵入性通氣，這些患者每天在不同的ICU中特別容易識(shí)別和拔管。雖然無創(chuàng)通氣可能對(duì)高碳酸血癥患者的預(yù)后有益，這些患者僅占ICU中拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者的20%至30%。65歲以上或患有慢性心臟或呼吸道疾病的患者也有重新插管的高風(fēng)險(xiǎn)并可能受益于非侵入性通氣。

據(jù)我們所知，在ICU拔管后，高流量鼻氧與非侵入性通氣的組合之前尚未評(píng)估過。一項(xiàng)初步研究觀察到，在完全相同的人群中，第7天，無創(chuàng)通氣和標(biāo)準(zhǔn)氧氣的再插管率為15%。因此，該研究假設(shè)，將高流量鼻氧與無創(chuàng)通氣相結(jié)合的新策略可以進(jìn)一步降低再插管率，而對(duì)照組的估計(jì)率將超過15%。對(duì)于ICU的總體插管率約為15%，至少5%的差異（相對(duì)減少三分之一）將被視為臨床意義重大，在之前評(píng)估插管作為主要結(jié)果的大型多中心RCT范圍內(nèi)。再插管率幾乎完全與兩組的預(yù)期率（18.2%和11.8%）完全相同，這加強(qiáng)了研究的外部有效性。

到目前為止，只有2個(gè)RCT觀察到非侵入性通氣的再插管率低于標(biāo)準(zhǔn)氧氣。據(jù)我們所知，本研究是很大的RCT，顯示在無創(chuàng)通氣的ICU插管后重新插管的風(fēng)險(xiǎn)降低。與之前的RCT不同，該RCT報(bào)告了非高碳酸血患者在拔管24小時(shí)后應(yīng)用的非侵入性通氣和高流量鼻氧之間的再插率相似，這項(xiàng)研究將非侵入性通氣和高流量鼻腔氧氣結(jié)合至少48小時(shí)，必要時(shí)延長治療時(shí)間。雖然非侵入性通氣對(duì)氧合、肺泡通氣和呼吸工作的有益影響得到了很好的證明，在非侵入性通氣之間繼續(xù)使用高流量的鼻氧，可以通過減少呼吸工作來進(jìn)一步提供臨床改善。

大約三分之一僅使用高流量鼻氧治療的患者接受了無創(chuàng)通氣作為搶救療法，以防拔管后呼吸衰竭。雖然無創(chuàng)通氣作為救援療法可能會(huì)避免在許多情況下的插管，但事實(shí)證明，在這種情況下，它可能是有害的，并增加死亡率。此外，國際臨床實(shí)踐指南建議，不應(yīng)將無創(chuàng)通氣用于治療已確定的拔管后呼吸衰竭患者。

局限性

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，對(duì)照組使用了高流量鼻氧而不是標(biāo)準(zhǔn)氧。然而，事實(shí)證明，與標(biāo)準(zhǔn)氧相比，高流量鼻氧的再插管率有所降低。根據(jù)參與中心的臨床實(shí)踐，單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)氧氣將被視為高危患者的次優(yōu)策略。因此，在對(duì)照組中使用了高流量鼻氧來促進(jìn)均衡和促進(jìn)不同中心的夾雜物。

其次，主治醫(yī)生不能對(duì)研究小組視而不見，這可以通過促進(jìn)僅使用高流量鼻氧治療的患者的早期再插管來改變?cè)俨骞艿臎Q定。然而，幾乎所有再插管患者都符合預(yù)先規(guī)定的再插管標(biāo)準(zhǔn)，他們的死亡率特別高（超過30%），這證實(shí)了再插管患者的嚴(yán)重程度很高。

第三，拔管前進(jìn)行的自發(fā)性呼吸試驗(yàn)的分奶方案和類型可能影響了結(jié)果。27此外，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)與之前的研究不同。然而，國際臨床實(shí)踐指南規(guī)定，可能受益于非侵入性通氣的高風(fēng)險(xiǎn)患者是65歲以上或患有任何潛在心臟或呼吸道疾病的患者。

結(jié)論

在具有拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械通氣患者中，與單獨(dú)使用高流量鼻氧相比，在拔管后立即使用高流量鼻氧和無創(chuàng)通氣可顯著降低再插管的風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)來源：

Thille, Arnaud W., Thille, Arnaud W., Muller, Grégoire., Gacouin, Arnaud., Coudroy, Rémi..  Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019, 322(15):1465-1475.